KINA SUNDHEDSVÆSEN // ANALYSE – Den benhårde og dramatiske nedlukning af Shanghai og andre storbyer har vist, at Kinas nul-tolerance overfor covid19 er ved at miste sin effekt. Men de kinesiske ledere vil ikke ændre politikken. Den grundlæggende årsag vil nok overraske mange: Kina har et utroligt ringe sundhedsvæsen. Det er karakteriseret ved en skæv fordeling af hospitaler, stor lægemangel, for få ressourcer, korruption og en stigende mistillid i befolkningen. Udbruddet med omikron-varianten har skabt frygt for sammenbrud i sygehusvæsenet.
Kina har kun haft én linje mod covid: Den rigide metode, hvor indsatsen skal være hurtig, præcis og hård. Landets grænser har været lukket i over to år; selv få tilfælde af covid kan føre til nedlukning af millionbyer; der masse-testes i en lind strøm; fabrikker lukkes og borgere spærres bogstavelig talt inde for at undgå spredning af virus. Vi har de sidste måneder set det i millionbyer som Shenzhen, Hong Kong, Xian og aktuelt i Shanghai. Aktuelt er 344 millioner kinesere er under en eller anden form for lockdown.
Hvordan kan verdens næststørste økonomi og kommende supermagt, Kina, have et så ringe sygehusvæsen, at man siger, det er et mareridt at blive syg i Kina?
Det er hjerteskærende beretninger, der kommer ud fra Shanghai, hvor syge nægtes indlæggelse, børn adskilles fra forældre, der er mangel på mad, information og basale fornødenheder i en nedlukning der skulle have varet otte dage, men ser ud til at vare måneder. Længere nede i artiklen har jeg lagt en video, lavet af indbyggere i Shanghai, der dokumenterer, hvordan en nedlukning ser ud indefra.
Tør ikke ændre nul-covid-politik
Men de kinesiske ledere tør ikke ændre covid-politikken. Man har brugt enorme ressourcer på at bygge midlertidige hospitaler, masseteste og indkaldt både militær og ekstra personale for at holde den smitsomme omikron-variant nede, siden den i marts for alvor begyndte sin hærgen i Kina.
Men tilbage står et sundhedsvæsen, der i årevis før covid har været under pres og i permanent krise. For mens Kina er vokset til en økonomisk supermagt, er sundhedsvæsenet kommet i kronisk klemme. Og covid har skabt en reel frygt for, at sygehusvæsenet kan bryde sammen.
Men de kinesiske ledere ser ikke andre muligheder end kun at fokusere på at holde covid ude af landet og undgå, at den spreder sig. Alternativet, at Kina ligesom andre lande skal ”leve med virusset”, er hverken parti eller regering forberedt på eller parat til.
Et mareridt at blive syg i Kina
Men hvordan kan det gå til, at verdens næststørste økonomi, og kommende supermagt, Kina, kan have et så ringe sygehusvæsen, at man siger, det er et mareridt at blive syg i Kina?
Det begyndte ellers så godt i Folkerepublikkens start, hvor der var et enkelt og gratis sundhedssystem, der omfattede alle. I byerne var der sundhedsklinikker på alle virksomheder for de ansatte og deres familier. Og på landet blev man mødt af ”barfodslæger”, der tog rundt til landsbyerne og behandlede simple lidelser.
Det var bønder, der efter nogle korte kurser og udstyret med en medicinkasse, behandlede patienterne og oplyste landbefolkningen om hygiejne og hindrede smittespredning og infektioner. En væsentlig årsag til at kinesernes levetid steg markant og der kom et kæmpefald i såvel børne- som fødselsdødelighed fra 1950-70.
Konsekvensen blev, at kinesiske familier hvert år begyndte at sætte 20-35 pct. af lønnen til side for at kunne betale hospitalsregningen, hvis et familiemedlem blev indlagt
Men to store ændringer i samfundet betød, at sundhedssystemet kom i fuldstændig i klemme. Den ene var ønsket om, at alle kunne blive behandlet på et hospital. Det andet var nedbrydningen af det socialistiske system, hvor alt var statsejet. Mao var død og Deng Xiaoping fik indført en vis grad af markedsøkonomi i Kina. Det ramte ikke mindst landets hospitaler. Staten ville ikke betale for dem – og provinserne havde ikke råd til det.
Selvfinansiering af hospitaler
I tidens ånd blev løsningen, at de offentlige hospitaler selv måtte finde ekstra midler til finansiering af driften. De fik lov til at udnytte to nye indtægtskilder: At tage betaling for operationer og lægge ekstra fortjenester på salg af medicin. Unægtelig lidt af en udfordring at indføre profitmotivet i et socialistisk system. Og befolkningen var da også skræmt og turde nærmest ikke komme i nærheden af læger og hospitaler af (begrundet) frygt for at blive ruineret.
Konsekvensen blev, at kinesiske familier hvert år begyndte at sætte en 20-35 pct. af lønnen til side for at kunne betale hospitalsregningen, hvis et familiemedlem blev syg eller indlagt. Trods forbedringer med sundhedsforsikringer fastholder masser af familier stadig den store opsparingsgrad, nu også for at finansiere den dyre privatundervisning til barnets uddannelse.
Virkeligheden for de fleste kinesere er, at chancen for at se en læge stiger med tykkelsen på patientens pung
Først i 2009 blev der blev indført en national sundhedsforsikring til at dække lægebesøg, behandling og indlæggelser. Den skal i princippet sikre de 1,4 milliarder kinesere mod høje udgifter til sundhed og sygdom. Den er opbygget så patienten selv betaler 30 pct. af udgiften, regeringen 30 pct. og den (så godt som) landsdækkende sundhedsforsikring 40 pct.
Kineserne skal altså af egen lomme betale op mod en tredjedel af udgifterne. Regeringen har dog en intention om, at dette beløb i 2030 skal nedsættes til 25 pct. Men det betyder, at familier stadig må spare store beløb op, så de kan have en reserve til dyre behandlinger eller operationer. I gennemsnit koster en indlæggelse, hvad der svarer til én til to månedslønninger for en lønmodtager. Og det er næsten uoverskueligt for de 600 mio. kinesere på landet, der, som premierminister Li Keqiang for nyligt afslørede, må klare sig for 1.000 kr. om måneden.
De rige og fattige hospitaler
Skævhederne i det kinesiske sundhedssystem er kolossale. Det helt store problem er forskellen mellem landets sygehuse, de lokale behandlingsklinikker og de praktiserende læger. Øverst i pyramiden ligger landets 2.300 top-hospitaler, der ligger i de mest udviklede provinser og rigeste byer. På disse offentlige hospitaler er landets bedste læger ansat. De har det nyeste og bedste udstyr at arbejde med – og det markant bedste finansielle grundlag. Disse megahospitaler betjener dog kun en femtedel af befolkningen.
Hvor der forståeligt nok er rift om at blive behandlet på disse hospitaler, så har landets øvrige 950.000 mindre hospitaler, lokale helsecentre og praktiserende læger sværere ved at tiltrække patienter. Her møder vi hundredtusinder af dårligt betalte læger, klinikker og sundhedscentre, hvor der ikke er ordentligt udstyr, mange er uden autorisation til at udskrive recepter på medicin – og med utilstrækkelige faglige uddannelser hos de ansatte.
Kina er først i startfasen med at opbygge et system med familielæger, som vi kender det i Danmark. Der er fire millioner læger i Kina, men under 10 pct. af dem er praktiserende familielæger – og de fleste af disse har kun en bachelorgrad i medicin. Kina mangler generelt uddannede læger. Der er 2,2 læger pr. 1.000 indbyggere, hvor det i 2019 var 3,3 på verdensplan.
Problemet for de praktiserende læger og dem i helseklinikkerne er, at de i befolkningen ikke anses for ”rigtige” læger. Lønnen er derefter – 5-6.000 kr. om måneden, som medfører, at overarbejde ikke er unormalt for at kompensere en løn, der ligger på niveau med en lastbilchauffør.
For få praktiserende læger
For Kina er det overordnede sundhedsproblem med så få praktiserende læger, at mange sygdomme ikke bliver opdaget i tide. I lande som Danmark bliver 90 pct. af sygdomme opdaget hos den praktiserende læge. Kineserne har vænnet sig til at de – selv ved mindre symptomer – ikke går til en praktiserende læge, men opsøger specialisterne på de store og anerkendte sygehuse.
Det fører så til det næste problem. At presset på de store sygehuse er steget endnu mere. Prøv at besøge et kinesisk hospital om morgenen. Der er lange køer af patienter, der forsøger at få en tid hos lægerne. Ofte går de forgæves, fordi professionelle ”billet-hajer”, med hjælp af cash-smøring af læger og administration, har sikret sig tiderne til dagens konsultationer – og sælger dem videre med god fortjeneste. Virkeligheden for de fleste kinesere er, at chancen for at se en læge stiger med tykkelsen på patientens pung. Et system, sundhedsmyndighederne har kæmpet mod i mange år, men ikke har fået bugt med.
Snyd og korruption
Det samme gælder forventningen om at patienten medbringer en såkaldt hongbao, en rød kuvert proppet med Yuan sedler, som man overbringer lægen ved konsultationens start. Det er ydelser, der er svære at udrydde, så længe de virker. Og omfattende korruption finder man også højere oppe i systemet.
Her er det snyd med tilbud på de enorme mængder udstyr og medicin, der indkøbes. Anti-korruptions undersøgelser viser, at selv i mindre provinser er der tusindvis sager hvert år, hvor anklagerne for svindel ligger i størrelsesordenen fra en til over hundrede millioner kroner pr. person.
Det typiske mønster er, at sælgere af udstyr eller medicin bestikker hele kæden fra læger til administrativt personale på hospitalerne (så ingen angiver hinanden) – og derved kan vinde de store udbuds-runder. Flere milliardbøder de seneste år bekræfter, at også medicinalindustrien benytter sig af at give returkommission til læger og administration.
Det kan være dyrt at være patient, selvom de nationale forsikringsordninger tager toppen af hospitalsregningen Og det gælder både på private som offentlige hospitaler, fordi begge typer er profit-drevne. De forholdsvis høje egenbetalinger ender desværre i stigende grad med voldelige konflikter mellem patienter og hospitalspersonale, udløst af frustration over en dyr behandling, der måske ikke giver den ønskede helbredelse. Den usædvanlige vold har fået sit eget navn, yi nao, og mange hospitaler forebygger konflikterne ved enten at have politi på hospitalerne – eller faste vagtværn til at holde gemytterne nede.
Sundhedsvæsenet bliver dyrere
Én ting synes i hvert fald klart. Tendenserne i sygdomsmønstret i Kina ligner til forveksling, hvad Vesten har oplevet de sidste årtier – og det betyder markant stigende udgifter. I forvejen bruger Kina færre penge på sundhed og sygdom end verdensgennemsnittet. Men bare den demografiske trussel, hvor en meget stor andel af befolkningen, op mod en tredjedel, om 10-20 år vil være pensionister – er økonomisk set lidt af en udfordring.
Hertil kommer at velstand og livsstil har ændret sygdomsmønstret. Det er ikke længere infektioner, der er største dødsårsag. I dag skyldes hovedparten af indlæggelserne kroniske lidelser, snarere end pludselig sygdom eller ulykker. Det er komplekse og langvarige sygdomme, der kræver dyrere medicin og behandling, såsom hjerteproblemer og kræft. Medvirkende faktorer er højt blodtryk, rygning, stort saltforbrug og forurening. Diabetes er eksempelvis eksploderet de sidste tyve år – og så står Kina foran en dyr og nødvendig udbygning af det psykiatriske område.
Privatiseringer
Privatiseringer har længe været den politiske løsningsmodel for øgede krav til sundhedssystemet. Det gælder både til drift af klinikker og hospitaler – og også for finansiering ved at få flere til at tegne private sundhedsforsikringer. Det er landets hurtigst voksende forretningsområde og tegner sig for 30 pct. af forsikringssektoren.
Allerede for nogle år siden overhalede antallet af private hospitaler de offentlige. Regeringen har også åbnet for udvidet adgang for udenlandske investeringer i sektoren. Men de store udenlandske operatører klager over alt for meget bureaukrati og beskyttelse af kinesiske aktører, til at man kan tale om et større gennembrud.
Omikron
Aktuelt kan de store udbrud af covid19 de seneste par måneder forklares med, at det er den langt mere smittefarlige omikron variant, der nu spredes i Kina.
I den stor gruppe på over 80 år, er det kun halvdelen der er færdigvaccinerede, fordi de oprindelig ikke var prioriteret i vaccinations-programmet
Siden udbruddet af Corona i Wuhan for over to år siden har Kina fremhævet sig selv som nationen, der har vist hvordan covid kunne holdes nede og udryddes. Bortset fra et par måneder i starten, hvor man forsøgte at skjule udbruddet i Wuhan (se en grundig beskrivelse her) – og fjerne de beviser der måtte være for at finde oprindelsen til covid-19, har Kinas antal af smittede og døde været meget lave. Men omikron-varianten har på kort tid siden marts ændret situationen. Både fordi de kinesiske vacciner har vist sig at være mindre effektive mod omikron end andre – og fordi de ældre kinesere ikke har fået de nødvendige vaccinationer.
De svage ikke-vaccinerede ældre
I befolkningen har de hyppige og omfattende indsatser, hver gang der opdages et udbrud, medført at covid19 virus har spredt sig meget lidt i Kina. Det har hæmmet flok-immuniteten og modstandskraften mod virus er generelt lavere hos kineserne. Op mod 90 pct. er vaccineret mod covid19, men i den stor gruppe på over 80 år, er det kun halvdelen der er færdigvaccinerede, fordi de oprindelig ikke var prioriteret i vaccinations-programmet.
Som med så mange andre spørgsmål i Kina, er det ofte politiske hensyn og ikke nødvendigvis f.eks. sundhedsfaglige fakta, der afgør en sag
Millioner af dem bor på landet, hvor sundhedsvæsenet ikke fungerer optimalt. Men selv i det største og rigeste byer kan det gå galt, som vi har set i Shanghai, hvor en stor del af de 25 mio. indbyggere har levet i noget nær et mareridt i april. Stemningen og vreden er godt beskrevet i videoen Stemmer i april, som den kinesiske censur ellers har fjernet fra alle sociale medier i Kina. Men den kan ses i denne YouTube-version med engelske undertekster.
Peking University har lavet en statistisk model, der viser at Kina kan få et ”kolossalt udbrud af covid19”, der vil medføre, at omkring 630.000 kan blive smittede på én dag, hvis myndighederne fjerner nul-tolerance restriktionerne.
Det vil kræve behandling og indlæggelse af mere end 22.000 patienter med behov for f.eks. respiratorer. Og der skal ikke meget til at skabe en krise på intensivafdelingerne, da Kina kun har 3,6 sengepladser på intensivafdelinger for hver 100.000 borgere. Det er en tiendedel af, hvad Tyskland og USA har.
Kinesiske vacciner er mindre effektive
Vacciner har vist sig at være et problem for kineserne. Medicinalindustrien fik ellers en god start, da myndighederne lettede på sikkerhedskravene til udvikling og fremstilling af vacciner mod Corona.
De hovedsagelig statsejede medicinalfabrikker fik endvidere stillet soldater og arbejdere til rådighed i afprøvningen af nye vacciner – i en grad så de blev sammenlignet med levende forsøgsdyr. Jeg vurderede i en artikel i 2020 om Kinas store forspring, at på grund af disse forhold ville Kina ”nok komme først med en Corona vaccine” i hvad der havde udviklet sig til et verdensomspændende vaccinekapløb.
Sådan gik det ikke. Kineserne har produceret rekordmange milliarder af doser. Men desværre har der været problemer med uddelingen i befolkningen – og der hersker stor tvivl om effektiviteten af de kinesiske vacciner, især mod omikron.
Men det mest underlige har været Kinas forhold til de såkaldte mRNA-vacciner, dem der har været så effektive i Vesten, fremstillet af firmaer som Pfizer, BioNTech og Moderna. Kina har arbejdet med dem i lang tid, men endnu ikke færdigudviklet eller godkendt dem til egen produktion – og har heller ikke benyttet muligheden for at købe fra de vestlige firmaer. Kina beskyldes for ren og skær ”vaccine nationalisme”, fordi mRNA vaccinerne er meget mere effektive end de klassisk fremstillede kinesiske vacciner imod dét omikron, der nu huserer i Kina.
Det er lige så meget politik som sundhed
Som med så mange andre spørgsmål i Kina, er det ofte politiske hensyn og ikke nødvendigvis f.eks. sundhedsfaglige fakta, der afgør en sag. Den magtfulde leder, Xi Jinping, har om nogen stået bag den strikte nul-tolerance politik.
I over to år har han forsvaret den og afvist at Kina, ligesom de fleste lande verden over, skulle acceptere ”at leve med covid”. På kommunistpartiets kongres i november vil han udvide sin magt og vælges som partiets generalsekretær for tredje gang. Og så skifter man ikke politik seks måneder før.
Dele af denne artikel har været bragt som kronik i Politiken 20. april 2022.
POV Overblik
Støt POV’s arbejde som uafhængigt medie og modtag POV Overblik samt dagens udvalgte tophistorier alle hverdage, direkte i din postkasse.
- Et kritisk nyhedsoverblik fra ind- og udland
- Indsigt baseret på selvstændig research
- Dagens tophistorier fra POV International
- I din indbakke alle hverdage kl. 12.00
- Betal med MobilePay
For kun 25, 50 eller 100 kr. om måneden giver du POV International mulighed for at bringe uafhængig kvalitetsjournalistik.
Tilmed dig her 
