CORONAKRISE // KOMMENTAR – Det er bekymrende, at Danmark nu får officielle retningslinjer for, hvordan intensivlæger skal prioritere den livreddende intensivbehandling, hvis det kommer til en nødsituation under coronakrisen, hvor der ikke er mulighed for at behandle alle. Svaret burde være at øge kapaciteten og genopbygge sundhedsvæsenet, skriver Lisbeth Riisager Henriksen, der peger på, at politikerne bør tage ansvar for behandlingskvaliteten i sundhedssektoren.
Dette debatindlæg er udtryk for skribentens holdning.
Alle holdninger, som kan udtrykkes inden for straffelovens og presseetikkens rammer, er velkomne, og du kan også sende os din mening her.
Når mennesker bliver alvorligt syge, står livet ultimativt på spil.
Derfor betyder forholdene i vores sundhedsvæsen, på arbejdsmarkedet, i social- og beskæftigelsessystemet og i den almene omgang mellem mennesker meget for de syge og er anledning til mange grundlæggende debatter om liv og død. Og derfor betyder den førte sundhedspolitik, arbejdsmarkeds- og beskæftigelsespolitik, socialpolitik og fordelingspolitik noget for vores chancer for at overleve.
Coronakrisen er ingen undtagelse i den henseende. Men den tydeliggør, at alle syge i sidste ende er udleveret til politiske beslutninger og konsekvenserne af dem. Ligeledes er læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale udleveret til den til enhver tid gældende sundhedspolitiske dagsorden og planlægning.
20 års effektivisering og djøfisering af sundhedssektoren
Igennem de seneste 20 år har sundhedsområdet været genstand for utallige omstruktureringer og økonomiske besparelser under en politisk dagsorden om ”effektivisering”. Man har skåret i personalenormeringer, man har skåret i antallet af sengepladser, man har skåret i beredskabslagrene med værnemidler, respiratorer og testkapacitet, og man har solgt den danske vaccineproduktion fra Statens Serum Institut.
Der er tale om en djøfisering af sundhedsvæsenet, hvor effektivitetskrav trumfer stabilitet og robusthed. Det har eksempelvis praktiserende læge Henrik Keller og intensivoverlæge, formand for Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Joachim Hoffmann-Petersen kritiseret under coronakrisen.
Det bør være politikernes ansvar, hvis kapacitetsproblemer betyder, at lægerne ikke kan tilbyde respiratorbehandling til alle, der behøver det
Alle disse nedskæringer gør patienter og sundhedspersonale sårbare og har gjort det længe. Men coronaepidemien gør det ekstra tydeligt, hvor tåbelige og hensynsløse de politiske dispositioner, der er blevet gjort i en årrække uden at spørge fagfolkene til råds, er. Politikerne og myndighederne har simpelthen været for dårligt forberedte på en virus-pandemi, selvom der har været hele fem advarsler på 18 år: fugleinfluenza, svineinfluenza, SARS, MERS og ebola.
Hertil kommer, at lægerne efter oprettelsen af Styrelsen for Patientsikkerhed i 2015 er kommet mere og mere under sundhedsfagligt og ideologisk pres og jævnligt bliver stillet til ansvar for uheldige konsekvenser af den førte politik eller udsættes for et ideologisk korstog.
Vi husker for eksempel Svendborgsagen, men også en række andre sager, hvor læger på tvivlsomt grundlag har fået frataget deres autorisation uden nogen ankemulighed eller anden form for retssikkerhed.
Den slags er en alvorlig trussel for en læge, som ultimativt kan miste retten til at praktisere sit fag og erhverv. Og styrelsen er ofte ikke sindet til at gå i dialog med lægerne og at lytte til deres faglige argumenter og forklaringer. Derfor bliver det så meget desto vigtigere for lægerne at have konkrete retningslinjer at henholde sig til.
Triage: Intensivlæger efterlyser prioriteringsprincipper
På denne baggrund har en række læger, der aktuelt varetager behandlingen af coronapatienter på landets intensivafdelinger, især i begyndelsen af coronaepidemien i Danmark udtrykt bekymring for, at der vil kunne blive mangel på respiratorer eller personale, der kan betjene dem.
De er bekymrede for, at de i en nødsituation kan blive tvunget til at vælge mellem, hvem de skal tilbyde livreddende intensivbehandling, og at de altså også kan komme til at afslå nogle dødssyge patienter den nødvendige livreddende behandling. Med andre ord kan de komme til ufrivilligt at skulle vælge, hvilke patienter der får en chance for at overleve, og hvem der skal dø.
En national vejledning vil tydeliggøre for borgerne, at der er en overordnet samfundsmæssig baggrund for den prioritering, som kan blive nødvendig, og som ikke skyldes eller afhænger af den enkelte læges skøn
Denne udvælgelsesproces kalder lægevidenskaben for triagering eller triage – af fransk trier, der betyder ”sortere” eller ”udvælge”.
Det er jo en forfærdelig beslutning at skulle træffe, og den går etisk set imod alt det, som lægefaget og lægeløftet dybest set sigter imod: at redde liv og ikke at gøre forskel på patienter. Hvordan vælge mellem syge mennesker i dette umulige dilemma?
Den bekymring er eksempelvis blevet ventileret af overlæge i anæstesiologi og intensiv terapi på Næstved Sygehus, Kenneth Jensen, afdelingslæge på Lungemedicinsk afdeling på Aarhus Universitetshospital, Gitte Anna Madsen, overlæge i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Ove Gaardboe (sammen med professor emeritus fra Danmarks Tekniske Universitet Henning Boje Andersen), og intensivlægernes formand, Joachim Hoffmann-Petersen.
Samtidig lurer en utryghed og frygt for, at Styrelsen for Patientsikkerhed kan komme efter dem med repressalier, når de så har truffet valget.
Derfor spurgte intensivlægernes formand Joachim Hoffmann-Petersen Sundhedsstyrelsen i et brev 29. marts og Ove Gaardboe og Henning Boje Andersen i en kronik i Altinget 8. april , hvordan lægerne skal prioritere den livreddende behandling, skulle de komme i en nødsituation, hvor de er løbet tør for eksempelvis respiratorer, intensivpladser, medicin og personale.
Som Gaardboe og Boje Andersen formulerede det:
”En national vejledning vil tydeliggøre for borgerne, at der er en overordnet samfundsmæssig baggrund for den prioritering, som kan blive nødvendig, og som ikke skyldes eller afhænger af den enkelte læges skøn. Dermed vil der også være større tryghed i lægestanden i forhold til efterfølgende sanktioner fra myndighederne.”
De peger også på, at der traditionelt har været fire etiske hovedprincipper på spil i triagering i nødsituationer:
- Retfærdighed i fordelingen: Man skal fordele behandlingsmulighederne så fair som mulig. Det vil ofte forstås som først-til-mølle. Er ifølge forfatterne bedst forligeligt med lægeløftet
- Alvorsgrad og behov: Man skal prioritere behandlingen til de patienter, som er mest alvorligt syge, og som har det største behov
- Nytteværdi for individet: Man skal få så mange leveår som muligt ud af de tilgængelige behandlingsmuligheder, og der kan skeles til livskvalitet
- Nytteværdi for samfundet: man skal prioritere behandlingen til personer, hvis overlevelse og fortsatte funktion bringer størst samfundsnytte, for eksempel sundhedspersonale
Sundhedsstyrelsen: Ingen generelle retningslinjer for prioritering af intensivpatienter
Sundhedsstyrelsen har ikke svaret på spørgsmålene om prioritering, og har tilsyneladende ikke formuleret nogle officielle principper for triagering i coronakrisen.
Altinget har beskrevet sagen 26. april.
Styrelsen for Patientsikkerhed melder på sin hjemmeside:
”Der er endnu ikke i Danmark udarbejdet generelle retningslinjer for, hvordan patienter prioriteres til intensivpladser under COVID-19-epidemien.”
Og Lægemiddelstyrelsen skriver på sin hjemmeside:
”Skulle det komme til en situation, hvor der bliver behov for at prioritere forsyningen af værnemidler og kritisk medicinsk udstyr, vil det ske på baggrund af en lægefaglig vurdering, der foretages i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut” (senest set 2. maj, 2020).
Det kan den enkelte intensivlæge jo ikke bruge til ret meget, hvis han eller hun står en nat med flere respiratorkrævende patienter, end der er respiratorer og personale til at betjene.
Sverige og Norge: Nytteetiske principper dominerer
I både Sverige og Norge findes derimod officielle retningslinjer for triagering.
I Sverige dominerer princippet om nytteværdi for individet og sekundært princippet om alvorsgrad og behov. Nytteværdien afspejler sig i prognosen. Svenske medier beskriver ganske vist principperne med andre ord. Endvidere nævner de et tredje princip: menneskelig værdighed (at lægen ikke må tage hensyn til patientens sociale stilling, indkomst, etnicitet osv.).
Styrelsen for Patientsikkerhed bør ikke straffe lægerne for det, der reelt er konsekvenser af politiske beslutninger. Men det moralske ansvar – dét bærer den enkelte læge, og det kan ingen vejledning tage fra ham eller hende
Men den svenske Socialstyrelsen har besluttet, at patienter med en biologisk alder på 80 år eller mere skal nedprioriteres. Den har også besluttet at nedprioritere patienter med en biologisk alder på over 70 år, hvis de samtidigt har et betydeligt svigt i mere end ét organsystem, for eksempel hjerte-, lunge- eller nyresygdomme. Og den har besluttet at nedprioritere patienter med en biologisk alder mellem 60 og 70 år, hvis de har svigt i mere end to organsystemer.
Det har Berlingske beskrevet, og det handler altså hovedsageligt om nytteværdi for individet og indirekte nytteværdi for samfundet og dets BNP.
I Norge har Helsedirektoratet besluttet at fokusere på nytteværdi for individet, nytteværdi for samfundet samt alvorsgrad og behov. De, der vurderes at have størst chance for at komme sig med behandlingen, skal efter disse principper have fortrinsret. Det vil i praksis ofte betyde folk, som normalt er raske eller ikke har mange kroniske diagnoser i forvejen, skriver Dagbladet. Indirekte spiller alder dermed en rolle.
På samme måde har eksempelvis Italien, England og Schweiz officielle prioriteringsprincipper.
Danske Regioner: Alder spiller ingen rolle
Indtil for få dage siden havde de danske intensivlæger ingen officielle retningslinjer at gå efter.
Men 30. april kunne Altinget dog fortælle, at Danske Regioner nu kommer Sundhedsstyrelsen i forkøbet med et udkast til retningslinjer. De er ifølge Altingets oplysninger blevet sendt rundt til fagfolk, og regionernes sundhedsdirektører skulle tage endeligt stilling til dem 30. april.
Artiklen fortalte ikke noget konkret om, hvad kriterierne så gik ud på, men afslørede, at der ikke var noget alderskriterium. Jeg håber, vi hører mere om disse officielle sundhedsfaglige retningslinjer.
Jeg forstår baggrunden for, at intensivlæger efterlyser faglige retningslinjer for de svære prioriteringer mellem, hvem der skal overleve, og hvem der skal dø … Men jeg finder det alligevel som patient uhyggeligt og bekymrende med officielle, nedskrevne prioriteringsprincipper for menneskeliv
Jeg forstår baggrunden for, at intensivlæger efterlyser faglige retningslinjer for de svære prioriteringer mellem, hvem der skal overleve, og hvem der skal dø, herunder deres berettigede frygt for repressalier fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Men jeg finder det alligevel som patient uhyggeligt og bekymrende med officielle, nedskrevne prioriteringsprincipper for menneskeliv, ikke mindst når jeg nu ser, hvor stor en rolle nytteværdi spiller i de prioriteringsprincipper, som man benytter i vores nordiske nabolande.
Principper for prioritering af menneskeliv
Det er uhyggeligt, hvis kroniske patienter vil komme langt ned i bunken af værdige liv, hvis valget står mellem dem og andre, der normalt er raske. Det er uhyggeligt, hvis de lovede retningslinjer fra Danske Regioner faktisk siger, at nogle liv officielt skal betragtes som værende mere værd at redde end andre.
Det giver mig kuldegysninger og byder mig inderligt imod at leve i et samfund, hvor man prioriterer menneskeliv i værdige og mindre værdige modtagere af intensivhjælp. Jeg synes derfor, det bliver relevant at få belyst, hvad de lovede officielle danske principper fra Danske Regioner for sådan en prioritering mellem menneskeliv går ud på, og hvilke personer der har defineret disse principper på regionernes vegne.
Jeg mener, det i hver eneste situation bør være op til den enkelte læges faglighed og samvittighed, hvad der vil være det rigtige at gøre – og det valg må lægen bære med sig i sin samvittighed for resten af sine dage. Bestemte prioriteter af menneskeliv skal ikke påtvinges lægen fra oven, og bestemte prioriteringer i den enkelte nødsituation kan aldrig undskyldes med henvisning til officielle prioriteringsprincipper, for det er lægen, der står med valget og bærer det moralske ansvar.
Officielle retningslinjer bør ikke blive et carte blanche til at fravælge at redde liv – men det kan man jo godt frygte, at de i nogle tilfælde vil blive brugt til.
At det samtidig er politisk besluttet igennem de seneste 20 år, at der skal være et begrænset antal respiratorer og ansatte i sygehusene, og at dele af sundhedsvæsenet nærmer sig regulær nedsmeltning, er en anden sag. Og derfor bør denne sag ikke kun handle om prioriteringsprincipper, men også om at ansvarliggøre den politiske ledelse, der har besluttet at skære så meget i sundhedsudgifterne, at læger overhovedet risikerer at skulle vælge mellem at redde enten Jensens eller Nielsens liv.
Det bør være politikernes ansvar, hvis kapacitetsproblemer betyder, at lægerne ikke kan tilbyde respiratorbehandling til alle, der behøver det.
Den enkelte læge bærer det moralske ansvar, og det kan ingen vejledning tage fra ham eller hende. Derfor er lægen også nødt til at få tilkendt retten til selv at træffe det valg, som han eller hun finder mest rigtigt i den enkelte situation
Og det må være deres ansvar fremadrettet at sørge for en bedre styring af sundhedsvæsenet, så sundhedspersonalet på eksempelvis intensivafdelingerne ikke fremover skal tvinges til at fravælge nogens liv på grund af politisk-økonomiske nedprioriteringer.
Og Styrelsen for Patientsikkerhed bør ikke straffe lægerne for det, der reelt er konsekvenser af politiske beslutninger.
Men det moralske ansvar – dét bærer den enkelte læge, og det kan ingen vejledning tage fra ham eller hende. Derfor er lægen også nødt til at få tilkendt retten til selv at træffe det valg, som han eller hun finder mest rigtigt i den enkelte situation.
LÆS FLERE ARTIKLER AF LISBETH RIISAGER HENRIKSEN HER
Foto: Unsplash
Modtag POV Weekend, følg os på Facebook – eller bliv medlem!
Hold dig opdateret med ugens væsentligste analyser, anmeldelser og essays i POV Weekend – hver fredag morgen.
Det er gratis, og du kan tilmelde dig her 
POV er et åbent og uafhængigt dansk non-profit medie.
Har du mulighed for at bidrage til vores arbejde? Bliv medlem her
