Lars Luplau: #DetKuHaveVæretMitBarn

Lars Luplau 16.10.2017

KOMMENTAR – Når man er forælder til et barn med type 1 diabetes, falder det lettest at identificere sig med de efterladte i sagen fra Svendborg, hvor en mand endte med at miste livet, fordi oplysningen om, at han var diabetiker gik tabt i personalets kommunikationsgange. Men Lars Luplau mener, at sundhedspersonale, patienter og pårørende har en fælles interesse i ikke at lade et dysfunktionelt system tørre fejlen af på en enkelt aktør.

Nogle øjeblikke i livet står lysende klart i hukommelsen. Altid. For mig er et af disse øjeblikke, dengang min hustru og jeg overlod vores dengang knapt 2-årige datter i en flok lægers varetægt, og de sagde, at de ville gøre deres bedste, men at vi skulle være forberedt på hvad som helst.

Jeg kan helt fysisk genkalde mig følelsen i kroppen nu, mens jeg skriver. Vi havde været alt for langsomme til at opdage, hvad der var under opsejling. Vi var i troperne og troede, at hendes overdrevne tørst skyldtes varmen, og at hendes ekstreme mængder tis skyldtes det store væskeindtag. Først da vi opdagede, at hun havde tabt omkring et kilo eller næsten 10 procent af sin kropsvægt ringede alarmklokkerne.

“I skal tage på hospitalet, hvor de venter på jer. Og I skal ikke vente for længe med at tage afsted”. Vi blev ringet op, kort efter vi var kommet tilbage fra lægen, da svarene fra blodprøverne var tikket ind. Vores datter, der nu var blevet ret sløv og døsig, havde et blodsukkertal på 47,5. Normalt ligger tallet mellem 4 og 8.

Her må jeg trække min særinteresse, som forælder til et barn med diabetes ind i sagen igen, og sige, at det eneste, der kan ærgre mig ved lægernes kampagne, er at den først kommer nu efter dødsfald og domfældelse

Det sker meget sjældent, at børn dør af nyopdaget type 1 diabetes, men da vi ankom til hospitalet, var hun meget svært kontaktbar og på vej i koma. Lægerne var ganske ærlige omkring udsigterne: Sandsynligvis ville hendes krop reagere prompte på insulintilførslen og hun ville komme sig ret hurtigt. Men der var en lille risiko for, at hun gled over i koma, og hvis det skete, var der ingen garanti for, at hun kom tilbage.

De 45 minutter, der gik, inden vi igen så vores datter, husker jeg ikke særlig klart. Til gengæld var den overvældende taknemmelighed, da vi så hende igen – friskere og mere sig selv, end vi havde set hende i flere uger – en følelse som har sat sig så godt fast, at den er let at genkalde: Taknemmelighed over at en flok læger og sygeplejersker gjorde deres bedste, og over at leve i en tidsalder, hvor symptomerne på en sygdom, som blot 80 år forinden var en dødsdom, var medicineret væk.

Slet ikke glad for dommen

Det er næsten 15 år siden, og livet som forælder til en kronisk syg er noget, man vænner sig til, omend det er en del mere kompliceret end at være forælder til et barn, der ikke har en kronisk sygdom. Den næste krise er potentielt aldrig længere væk end den næste blodsukkermåling, og skulle hun ende på hospitalet af andre pludseligt opståede årsager, er det vigtigt – det kan være forskellen på liv og død – at læger og sygeplejerske tager hendes kroniske lidelse i betragtning, når de behandler hende, for hvad der nu end måtte være sket hende.

Så jeg – af alle – skulle vel være godt tilfreds, når en læge bliver stillet til ansvar for ikke at have taget en kronisk lidelse som diabetes i betragtning i behandlingen, som det skete i 2013, hvor en mand endte på Svendborg Sygehus på grund af mavesmerter?

Hele forløbet kan ligne et dysfunktionelt systems forsøg på at fjerne fokus fra strukturelle problemer ved at reducere alt til aktørfejl. Alle mennesker begår fejl, og derfor laver vi procedurer for at minimere risikoen og afbøde konsekvenserne heraf

Den yngre læge, som stod for modtagelsen, ordinerede en måling af mandens blodsukker, da han var diabetiker. Denne måling blev aldrig foretaget, og lægen blev, efter at være blevet frikendt i byretten, idømt en bøde i landsretten, fordi der ikke blev fulgt op på om målingen blev foretaget. Patienten endte med at miste livet på grund af lavt blodsukker.

Men jeg er ikke ret glad for dommen. Tværtimod er jeg snarere meget bekymret, fordi hele forløbet kan ligne et dysfunktionelt systems forsøg på at fjerne fokus fra strukturelle problemer ved at reducere alt til aktørfejl. Alle mennesker begår fejl, og derfor laver vi procedurer for at minimere risikoen og afbøde konsekvenserne heraf.

Når en patient afgår ved døden på grund af fejl i kommunikationsgangen, burde det være en oplagt lejlighed for organisationen til at kigge på om procedurer og ressourcetildeling er i orden. Systemer og organisationer, der insisterer på at finde årsagen til alle uhensigtsmæssige hændelser i fejl, som enkelte aktører er ansvarlige for, udsætter sig selv for større risiko for katastrofer og sammenbrud.

Systemets mand

I sagen fra Svendborg har aktørerne heldigvis fået nok og har valgt at sige fra. Kampagnen #DetkuHaveVæretMig har fået stor opbakning blandt læger landet over. Og hvis nogen nogensinde har lydt som en systemets mand, der går på arbejde med dets bevarelse for øje, så er det sektionsleder i Styrelsen for Patientsikkerhed , Karsten Bech:

“Lægerne har lavet en klar fejlvurdering af denne her patient. Han bliver triageret grøn, og det er efter min mening forkert, fordi det er en patient med abdominalsmerter og diabetes, der kommer ind akut. Det er lægens ansvar at vurdere, om den triagering er korrekt, og lægge en behandlingsplan. Det ansvar er der ingen af dem, der tager, og derfor er det en klar overtrædelse af §75”

Desuden kritiserer han lægerne for at have iværksat kampagnen på de sociale medier. Lægernes fokus på, at den fejl, der skete i Svendborg, kunne være sket for alle, bryder han sig ikke om. Hvis der er strukturelle problemer, vil han, at man går kommandovejen.

Her må jeg trække min særinteresse som forælder til et barn med diabetes ind i sagen igen, og sige, at det eneste, der kan ærgre mig ved lægernes kampagne, er at den først kommer nu efter dødsfald og domfældelse. Kommandovejen fører sjældent til andet end sniksnak, som blot giver hovedpine.

For min datters og alle andre patienters skyld ville jeg ønske, at læger og sygeplejerske var bedre og hurtigere til at sige fra og finde andre veje end kommandovejen, når de pålægges at arbejde under forhold, som deres faglige og moralske kompas ikke kan sige god for. Ligesom Rigshospitalets fødselschef gjorde, da han fik nok.

Kræver et opgør

Behovet for at aktører i vores sundhedsvæsen agerer som selvstændige mennesker og giver pokker i loyalitet overfor et system, der for længst er holdt op med at fungere efter hensigten, beskrives på glimrende vis i Gunnar Langemarks artikelserie – der senere blev til en bog – Dead Man Talking.

Ligesom lægerne ser jeg, at den egentlige fare ligger i, at man lader den modtagende læge få en bøde, mens systemet konkluderer, at vi ellers kan fortsætte som hidtil

I det hele taget trænger vi til, at ansatte i dysfunktionelle organisationer eller systemer tager ansvaret på sig. Det er muligt, at det kræver et opgør, hvor man sætter villa og Volvo på spil for at gøre op med en rådden kultur, men det duer simpelthen ikke, at alle fortsætter med at udføre deres isoleret set små harmløse roller, der holder systemet kørende, og bare håber, at man ikke ender med at blive ofret som den, der har ansvaret for den næste fejl.

Vi skal have et samfund, hvor mureren siger nej, når en af systemets mænd eller kvinder beder ham bygge et gaskammer, og lægernes #DetKuhaveVæretMig-kampagne er et vigtigt skridt i den rigtige retning. Og det er først og fremmest lederne i systemet, der skal have den ansattes ryg og turde sige klart og ordentligt fra.

Et glimrende eksempel på det er ledende overlæge Ulf Hørlyk fra Horsens Sygehus. Med hashtagget #DetSkalAldrigBliveJer lover han de læger, han ansætter, at han som leder tager ansvaret for, at man som ansat under ham ikke kommer til at stå med sorteper som lægen fra Svendborg.

Jeg lægger mig gerne i slipstrømmen og siger #DetKuHaveVæretMitBarn, som havde betalt den ultimative pris for den fejl i august 2013, men ligesom lægerne ser jeg, at den egentlige fare ligger i, at man lader den modtagende læge få en bøde, mens systemet konkluderer, at vi ellers kan fortsætte som hidtil.

Topfoto: Heb via Wikimedia Commons CCA 3.0 Licensed.

Lars Luplau

Lars Luplau er født i 1972 på den københavnske vestegn. Omtrent 20 års erfaring fra den frie skoleverden. Har også været såvel skrivende som redigerende journalist.