DIAGNOSER // DEBAT – Psykiatrien arbejder med diagnoser og behandlinger, der ofte fremstår som objektive og videnskabelige. Men forskning afslører store variationer mellem behandlere og et slørende overlap mellem diagnoser, der udfordrer troværdigheden af denne tilgang, skriver Mads B. Pedersen. Er det tid til at genoverveje, hvordan vi forstår og behandler psykisk lidelse?
Dette indlæg er udtryk for skribentens holdning. Alle holdninger, som kan udtrykkes inden for straffelovens og presseetikkens rammer, er velkomne, og du kan også sende os din mening her.
Den danske psykiatri har en biologisk og lægefagligt forankret tilgang til psykisk lidelse. Tanker, følelser og adfærd, som reflekterer den lidende persons psykiske fortabelse, kaldes symptomer (sygdomstegn), som grupperes i de kategorier, vi kalder diagnoser.
Diagnoserne påstås at være udtryk for konkrete, velafgrænsede sygdomme, hvortil vi har effektive behandlinger. Men vi skal huske, at disse ér og bliver påstande; og de skal testes.
Hvis diagnosticering bygger på identificeringen af konkrete sygdomme, så ville man forvente, at selve målingen af disse sygdomme er mere afgørende for diagnosticeringen, end den individuelle behandler er. Dette er dog ikke tilfældet. Der er forskning, som peger mod, at sandsynligheden for at få en diagnose i højere grad kan afhænge af den enkelte behandler, end det afhænger af de redskaber, behandleren bruger til at foretage diagnosticeringen med.
Der er desuden også betydelig forskel på tværs af klinikker i forhold til graden af medicinering. Både diagnosticering og behandling er således i store træk resultatet af subjektive vurderinger og skøn fra den enkelte behandler. Dette betyder i praksis, at fagprofessionelle ofte er uenige om tilstedeværelsen eller fraværet af sygdom; og at i de tilfælde, hvor der er enighed, så er der ofte kontrasterende tilgange i forhold til den optimale behandling.
Hvis dette ikke umiddelbart får én til at sætte spørgsmålstegn ved den videnskabelige og kliniske gyldighed af diagnosekategorierne, så kunne man forestille sig, hvordan man ville have det, hvis samme inkonsistens eksisterede inden for det somatiske felt.
Tænk engang, hvis identificeringen af en skadelig hjernetumor afhænger mere af, om du bliver scannet af Dorthe eller Martin, end det afhænger af selve scanningen. Derudover har Dorthe og Martin også vidt forskellige forståelser af, hvilken behandling du skal modtage. Denne diskrepans mellem behandlere vil i de fleste tilfælde (forhåbentlig) give anledning til bekymring og spørgsmål vedrørende behandlingen. Det ville være ganske forrykt, hvis man, på baggrund af en sådan vurdering, modtager unødvendig kemoterapi som følge af en subjektiv tolkning af scanningsbillederne.
Grunden til, at dette scenarie ikke findes på de somatiske sygehuse på samme måde, som det gør i psykiatrien, er, at der i store drag faktisk er tale om målbare, konkrete tilstande. Eller i det mindste tilstande, som kan baseres på målbare faktorer. Tumorens eksistens er uændret, uanset hvem der kigger på den. Dette kan ikke siges om kategoriseringen af psykisk lidelse.
Symptomfiksering
Et modsvar til ovenstående er typisk, at diagnoserne jo baseres på en hel række symptomer, som tilsammen skaber et gyldigt fundament for at sætte mærkat på personens oplevede virkelighed på en måde, som afgrænser denne fra den oplevede virkelighed hos andre mennesker.
Problemet er her, at symptombilledet slet ikke står så knivskarpt, som man foranlediges til at tro. Faktisk deler over halvdelen af de diagnostiske tests 60 % af de samme symptomer. Det billede, den psykiatriske model maler af disse velafgrænsede kategorier, fremstår på baggrund heraf mest som et lægefagligt klatmaleri, hvor kategorierne smelter ind og ud af hinanden i et forstyrrende fravær af rene linjer.
Om Louise beskrives som personlighedsforstyrret eller som én, der har oplevet traumer i sin opvækst, er alt andet end ligegyldigt
Hvis vi går ind på den biologiske og lægefaglige præmis om diagnoserne som velafgrænsede sygdomskategorier, så resulterer dette hurtigt i symptomfikseret navlepilleri, hvor menneskelige reaktioner betragtes som sygdomstegn, som vi via en fuldkommen cirkulær logik bekræfter med de diagnoser, vi har besluttet, at symptomerne er udtryk for: Symptomer kan forklares med diagnose, som kan retfærdiggøres med henvisning til symptomerne. Med andre ord, så er kategorierne selvbekræftende.
I forlængelse heraf menes symptomtænkningen at være en metode, som kan identificere konkrete hjerneafvigelser. ADHD betegnes f.eks. som en ”neuropsykiatrisk forstyrrelse” samt ”sygdom”, heri forstået, at personer, som får diagnosen, har en hjernesygdom. Dette ville der ikke være noget i vejen med, hvis det ikke var, fordi at det ikke ser ud til at være sandt.
Forskellene mellem såkaldte ”ADHD-hjerner” og ”ikke-ADHD-hjerner” er så små, at det på ingen måde giver mening at lade så tvivlsomt et evidensgrundlag være definerende for utallige menneskers status som ”syge”. Desværre har den lægefaglige forståelse altid haft en ubestridt forrang, når det kommer til at udtale sig om, hvad folk fejler, også når dette gøres på et fattigt evidensgrundlag.
Behandlerens fortolkning er afgørende
At vi har et system, som for eksempel kan stemple personer, som har oplevet betydelige traumer i deres opvækst som værende ”personlighedsforstyrrede”, fordi deres måde at være i verden på naturligvis er mærket af disse oplevelser, er en uhyggeligt stor definitionsmagt, som fjerner den lidende fra hans/hendes kontekst, og som sygeliggør de menneskelige reaktioner. Dette kan skabe et stigmatiserende slør, som både kan obstruere for forståelsen fra andre mennesker, men også for, hvordan personen forstår sig selv.
Denne definitionsmagt er problematisk for et system, hvor der er et uhyre ulige magtforhold mellem borger og behandler. Behandleren lytter til borgerens fortællinger om tanker, følelser og adfærd (symptomer) og forsøger at skabe mening i disse via en diagnosemanual. Jeg gentager; det er behandlerens tolkning af den lidendes fortælling, som er grundlaget for diagnosticeringen. Behandlerens blik på den lidende bliver dermed dominerende og toneangivende i forhold til forståelsen af lidelsens karakter.
Et eksempel på dette er den unge kvinde, Louise, som kommer ind i psykiatrien og beretter om humørsvingninger, impulsiv adfærd, frygt for at blive forladt og ustabile relationer. Louise beskriver også, at hun som barn har oplevet flere voldsomme hændelser. Kan vi være sikre på, at dette menneske beskrives på samme måde, hvis hun tager til forskellige behandlere? Nej, det kan vi ikke. På grund af det nævnte overlap mellem diagnosekategorierne, så kan Louise diagnosticeres på flere forskellige måder, som alle er lige gyldige og i sidste ende afhænger af behandlerens blik.
Ét muligt scenarie er, at Louises beskrivelser giver anledning til borderline-diagnosen; hun har altså en forstyrret personlighed. Hun er jo trods alt følelsesmæssigt ustabil, handler uden omtanke og kan ikke fastholde sine relationer. En anden behandler kunne dog med samme faglige legitimitet betragte Louises smerte som et udtryk for de traumer, hun har oplevet som barn, og diagnosticere hende med kompleks PTSD. Louises symptomer giver jo rigtig god mening i skyggen af en traumatiseret barndom.
Det kan være en ganske voldsom handling mod et andet menneske, hvis man, i kraft af en magtposition, tildeler dem en identitetsmarkør, som (i mange tilfælde) aldrig officielt kan fjernes igen
Om Louise beskrives som personlighedsforstyrret eller som én, der har oplevet traumer i sin opvækst, er alt andet end ligegyldigt. Det betyder noget for, hvilken behandling hun bliver henvist til. Det betyder noget for, hvordan vi som samfund forstår hende – og allervigtigst, så betyder det noget for, hvordan hun forstår sig selv.
Det hjælper heller ikke, at psykiatrien har en historik med at diagnosticere anderledes baseret på køn og etnicitet.
Psykiatrien bør ikke have monopol
I denne form for skæve relation er psykisk sårbare mennesker i stort omfang forsvarsløse i forhold til egen identitet, når psykiateren, psykologen og andet personale, man kan komme i kontakt med, enstemmigt bekræfter en diagnostisk identitetsmarkør, som man måske ikke selv er enig i (eller forstår).
Det kan være en ganske voldsom handling mod et andet menneske, hvis man, i kraft af en magtposition, tildeler dem en identitetsmarkør, som (i mange tilfælde) aldrig officielt kan fjernes igen. Dette er desværre en funktion af det psykiatriske system, ikke en fejl.
Man kan hjælpe personer, der oplever psykisk lidelse, uden at kalde dem syge
Den biologiske og lægefaglige forståelse kommer altså til kort, både i forhold til at differentiere én diagnose fra en anden, men også i forhold til at basere diagnoserne på et solidt, videnskabeligt fundament. Dette afspejler sig naturligvis også i de behandlingsformer, som udledes heraf. For eksempel har farmakologiske interventioner på depression, nok ikke overraskende, en utroligt undervældende effekt. Det er ikke godt nok at tilbyde mennesker, som er i dyb, psykisk fortabelse, piller, som i bedste tilfælde kun er moderat bedre end placebo, hvis de altså i det hele taget har en effekt.
Den psykiatriske model repræsenterer en systemisk monopolisering af, hvad det vil sige at opleve psykisk smerte. Det er på tide at udfordre dette monopol med en erkendelse af, at den sygeliggørende forståelse af psykisk lidelse blot er én forståelsesramme. Det videnskabelige vakuum i psykiatrien tydeliggør behovet for udviklingen og afprøvningen af ikke-sygeliggørende alternativer, som i højere grad kan give stemmen tilbage til de mennesker, som har brug for hjælp.
Jeg, ligesom mange andre, mener godt, at man kan hjælpe personer, der oplever psykisk lidelse, uden at kalde dem syge. Dette er blot svært opnåeligt inden for det psykiatriske monopol, vi har i dag.
Læs også Oliver Tonnings tekst “Min ADHD var et problem, så længe den udtrykte mine traumer”.
POV Overblik
Støt POV’s arbejde som uafhængigt medie og modtag POV Overblik samt dagens udvalgte tophistorier alle hverdage, direkte i din postkasse.
- Et kritisk nyhedsoverblik fra ind- og udland
- Indsigt baseret på selvstændig research
- Dagens tophistorier fra POV International
- I din indbakke alle hverdage kl. 12.00
- Betal med MobilePay
For kun 25, 50 eller 100 kr. om måneden giver du POV International mulighed for at bringe uafhængig kvalitetsjournalistik.
Tilmed dig her 
